ADHD diagnose komt voort uit de intolerantie van scholen voor diversiteit
-Door Peter Gray-
Volgens de meest betrouwbare en recente gegevens heeft ongeveer 8% van de kinderen in de VS, leeftijd 4 tot 17, de diagnose ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).[1] In deze onderzoeken staat ook dat de afwijking ongeveer drie keer vaker voorkomt bij jongens als bij meisjes, wat betekent dat ongeveer 12% van de jongens en 4% van de meisjes deze diagnose heeft. Sta daar eens bij stil. Bij twaalf procent van de jongens – dat is ongeveer een op de acht – zou door een of andere instelling met gebruik van officiële diagnostische criteria een psychische afwijking zijn vastgesteld!
Als we alleen uitgaan van de gegevens van leraren zouden de percentages nog hoger zijn. In één studie waarbij zestien scholen en drieduizend leerlingen betrokken waren hebben de leraren de standaard ADHD checklist ingevuld voor het gedrag van hun leerlingen.[2] In deze studie, waarbij de beoordelingen van de leraren niet werden vergeleken met die van de ouders werd 23% van de basisschool jongens en 20% van de middelbare school jongens gediagnosticeerd met ADHD. Wat een ongelofelijke uitkomst. Volgens de beoordeling van leraren heeft bijna een kwart van de jongens op de basisschool en een vijfde van de jongens op de middelbare school deze psychische afwijking: ADHD!
ADHD is in beginsel een onvermogen zich aan te passen aan school
Wat betekent het eigenlijk om ADHD te hebben? In de eerste plaats is het een onvermogen om zich aan te passen aan de praktijk van het regulier onderwijs. De meeste ADHD diagnosen vinden hun oorsprong in de observaties van leraren. [3] In het typische geval is een kind een voortdurende bron van onrust in de klas – onoplettend, slechte werkhouding, overbewegelijk, luidruchtig – met als gevolg dat de leraar de ouders verzoekt om het kind te laten onderzoeken op ADHD. De psycholoog vergelijkt aan de hand van een standaard checklist de ervaringen van leraar en ouders. Als de beoordeling voldoet aan norm volgt de diagnose ADHD. Het kind krijgt medicijnen zoals Ritalin of Concerta, met meestal als resultaat dat het gedrag op school verbetert. De leerling doet nu wat er van hem gevraagd wordt; de klas is minder verstoord; de ouders zijn opgelucht. De medicatie helpt.
De diagnostische criteria voor ADHD, volgens DSM-IV ( de officiële diagnostische handleiding) hebben overduidelijk vooral betrekking op schoolgedrag. De handleiding noemt negen criteria die te maken hebben met onoplettendheid en nog eens negen met die te maken hebben met hyperactiviteit en impulsiviteit. Als een kind tenminste zes kenmerken van de één of de andere lijst heeft, in voldoende mate over een voldoende lange periode, dan wordt het kind geacht een vorm van ADHD te hebben. Afhankelijk van de gevonden kenmerken krijgt het kind de diagnose ADHD overwegend onoplettend type; ADHD overwegend hyperactief-impulsief type; of ADHD gecombineerd type.
Hieronder volgt ter nalezing de complete lijst van criteria, rechtstreeks geciteerd uit DSM-IV:
Onoplettendheid
1.slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
2.heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
3.lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
4.volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of het onvermogen de aanwijzingen te begrijpen)
5.heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
6.vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk)
7.raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
8.wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
9.is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
Hyperactiviteit of impulsiviteit
1.beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
2.staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten
3.rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid
4.kan moeilijk rustig spelen of zich bezig houden met ontspannende activiteiten
5.is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’
6.praat vaak aan een stuk door
7.gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
8.heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
9.verstoord vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)
OK, wie is er na het lezen van deze lijst nog verbaasd dat er zoveel jongens gediagnosticeerd zijn met ADHD en dat de leraren daartoe vaak de aanzet geven? Steek je hand op (maar praat niet voor je beurt).
Wat handig dat we een officiële manier hebben om kinderen die niet stilzitten, slecht luisteren, hun werk niet afmaken, voor hun beurt praten te diagnosticeren. Werden ze vroeger “stout”genoemd – soms met een frons, soms met een glimlach van erkenning dat het nu eenmaal gewone kinderen of jongens waren – tegenwoordig weten we dat ze vanwege een biologische oorzaak een mentale stoornis hebben. En, wonder boven wonder, er is een effectieve behandeling. We kunnen ze krachtige medicatie geven – een product van methylphenidate of amphetamine, die beiden met cocaïne vergelijkbare effecten op de hersenen hebben (maar zonder de euforie) en die met een goede reden illegaal zijn tenzij je gediagnosticeerd bent met een psychische stoornis en een recept krijgt. En de medicatie werkt. De kinderen worden beter handelbaar en klassenmanagement wordt gemakkelijker. [4]
Het meest voorkomende subtype van ADHD is het overwegend onoplettende type. Dit is de afwijking die vroeger gewoon ADD genoemd werd. En zeer gerespecteerde kinderarts op de Yale Universiteit die veel kinderen met deze aandoening behandelt (met medicatie) deed een interessante bekentenis: “Een onevenredige aantal van de kinderen die gelabeld zijn met ADHD zonder hyperactiviteit zijn buitengewoon intelligente en creatieve kinderen. Ik heb vaak gedacht dat deze kinderen hun innerlijke wereld veel rijker en interessanter vinden dan de wereld van het klaslokaal, en dat ze daarom natuurlijkerwijze worden aangetrokken tot deze innerlijke wereld, ten koste van de aandacht voor de les.(…) De juiste oplossing voor dit probleem zou moeten plaatsvinden op school, een plek waar ik echter weinig aan kan veranderen. Ik kan deze kinderen echter wel helpen zich beter te concentreren en hun aandacht op de les te richten.”[5]
Waarom hebben zoveel kinderen aanpassings problemen op school?
Vanuit evolutionair perspectief is de school een abnormale omgeving. Tijdens de lange ontstaansgeschiedenis van onze menselijke natuur heeft er nog nooit zoiets bestaan. Scholen zijn plaatsen waar van kinderen verwacht wordt dat ze stil zitten op een stoel, luisteren naar een leraar die vertelt over dingen die hen nauwelijks interesseren, lezen wat ze moeten lezen, schrijven wat ze moeten schrijven en waar ze opgeslagen informatie opdiepen tijdens toetsen. Tijdens de volledige duur van de menselijke geschiedenis – tot zeer recent – hebben kinderen hun eigen scholing verzorgd. Ze leerden door hun innerlijke, instinctieve gids te volgen , die aanspoorde talloze vragen te stellen (hun eigen vragen, niet die van iemand anders), om met andere te praten als gelijken, om hun wereld te verkennen en om praktische vaardigheden te oefenen door middel van zelfgestuurd spelen in groepen van gemengde leeftijd. [zie Children Educate Themselves II: The Wisdom of Hunter-Gatherers.]
(Die geweren zijn niet echt btw 
)
Vanuit mijn evolutionaire perspectief is het helemaal niet verrassend dat kinderen zich niet kunnen aanpassen aan het schoolmilieu, met een ADHD diagnose als gevolg. Alle normale kinderen hebben op zijn minst enige moeite zich aan te passen aan school. Het is onnatuurijk voor kinderen (of voor wie dan ook) om zoveel tijd stil te zitten, zoveel tijd waarin ze hun eigen vragen en interesses moeten negeren, zoveel tijd waarin ze precies moeten doen wat ze gezegd wordt. Mensen zijn zeer goed in zich aan te passen, maar we kunnen ons niet eindeloos aanpassen. Het is mogelijk een omgeving zo ver buiten het normale patroon te brengen dat velen van onze soort het niet meer kunnen verdragen, en dat is precies wat we met school hebben gedaan. Het is niet verbazingwekkend dat de ADHD diagnose begon te stijgen op het moment dat school nog veeleisender werd – toen overgangstoetsen gemeengoed werden, pauzes werden bekort en leraren verteld dat ze moesten opleiden voor de standaard test en dat iedereen hem moest halen of dat ze anders hun baan zouden verliezen.
De intolerantie van school voor normale menselijke variatie
Waarom passen sommige kinderen zich beter aan school aan dan anderen? Het antwoord daarop komt uit de biologie – de biologie van het normale, niet het abnormale – . Vanwege goede evolutionaire redenen zijn leden van onze soort altijd genetisch verschillend op een manier die leidt tot verschillende persoonlijkheden. [6] Mensen hebben altijd in gemeenschappen geleefd en gemeenschappen – net als hun leden – profiteren van variatie. Het is goed dat sommige mensen relatief terughoudend zijn terwijl anderen impulsief zijn, dat sommigen relatief kalm zijn en anderen relatief druk, dat sommigen stoutmoedig zijn en anderen voorzichtig en ga zo maar door. Deze zaken maken deel uit van de normale persoonlijkheidsvariatie. In gevallen waarin mensen vrij zijn vinden ze manieren om zich te gedragen en om te leren die het best passen bij hun aangeboren natuur, en leveren zij op die manier een unieke bijdrage aan hun gemeenschap. Normale menselijke gemeenschappen hebben altijd een variëteit aan niches die mensen kunnen innemen, en mensen die vrij zijn kiezen als vanzelf de niche die bij hen past en waarin ze gelukkig zijn, de niche die past bij hun aangeboren natuur.
Maar scholen, zeker vandaag de dag, hebben geen variëteit aan niches. Iedereen wordt geacht hetzelfde te doen, op hetzelfde moment, op dezelfde manier. Iedereen moet dezelfde toetsen halen. Sommige mensen, kennelijk de meerderheid, hebben een persoonlijkheid die ze in staat stelt zich voldoende aan te passen aan het schoolmilieu om over te gaan naar de volgende klas en zich zo te gedragen dat het de leraar niet stoort. School eist wel het nodige van ze, maar het valt niet erg op. Het uit zich wellicht als ongedefinieerde onlustgevoelens, of milde depressie, of cynisme, of onderdrukking van initiatief en creativiteit; maar het schoolsysteem kan dat hebben. Deze kenmerken worden beschouwd als “normaal” . Tot het moment dat hun gedrag werkelijk uit de hand gaat lopen krijgen deze kinderen geen DSM-IV diagnose. Het zijn de kinderen wiens persoonlijkheid ze niet toestaat om mee te gaan in het systeem die de diagnose krijgen. En de meeste daarvan zijn jongens.
Een van de biologische kenmerken die een goede voorspeller is voor ADHD op school is – uiteraard – het Y chromosoom. Vanwege evolutionaire redenen zijn jongens gemiddeld genomen: fysiek actiever, avontuurlijker (en termen van risico’s nemen), impulsiever, en minder geneigd zich te voegen dan meisjes. Een normale verdeling van deze eigenschappen komt voor bij zowel jongen als meisjes. Er is een aanzienlijke overlapping, maar ze zijn niet identiek. Het afkappunt van de verdeling waarbij je de diagnose ADHD krijgt ligt in onze samenleving bij ongeveer 12% van de jongens en 4% van de meisjes. In een ander milieu, waar ze zelf hun bezigheden konden kiezen, zouden de meeste van deze kinderen nergens last van hebben.
Een illustratief verhaal
Ik ga af sluiten met een waargebeurd verhaal om het voorgaande te illustreren. Het gaat over een jonge man die ik ken sinds zijn dertiende. Gedurende zijn schoolcarriëre was hij grappig, speels, buitengewoon impulsief, en een extreme lastpost voor al zijn leraren. Hij maakte zelden het opgegeven werk af en was constant aan het storen in de klas. Hij kon zich écht niet concentreren op zijn schoolwerk en hij leek niet in staat te voorkomen dat hij zei wat hij dacht in plaats van wat er gevraagd werd. Zijn ouders moesten geregeld op gesprek komen. Toen de schoolleiding vroeg hem naar een instituut te sturen voor een ADHD diagnose, weigerde zijn moeder – een arts die wist dat de lange termijn effecten op de menselijke hersenen van ADHD medicatie nooit waren onderzocht en dat dezelfde medicijnen schadelijk waren voor proefdieren – dit. De jongen had alle kenmerken van ADHD gecombineerd type, en er was geen twijfel dat hij de diagnose had gekregen, had zijn moeder ermee ingestemd. Maar dankzij een redelijk toegevende en begripsvolle decaan kon hij toch klas na klas afmaken, ook al deed hij nauwelijks zijn werk en zakte hij voor de meeste toetsen. Met zijn eindexamen was hij een van de slechtste van zijn klas.
En toen begon de goede tijd van zijn leven. Duidelijk ongeschikt voor een hogere opleiding deed hij een stage programma en ontdekte dat hij koken leuk vond. Nadat hij een tijdje in een restaurant had gewerkt kreeg hij een aanbeveling die hem toegang verschafte tot de koks-opleiding, waar hij het naar zijn zin had en buitengewoon presteerde. Nu, op zijn 22ste, heeft hij een prima baan als assistent-chef in een zeer druk, zeer succesvol restaurant. In deze setting, die een voortdurende actieve en praktische benadering vraagt en een geestelijke alertheid om te reageren op een veelheid aan gelijktijdige prikkels, blinkt hij uit. Hij heeft zijn niche gevonden. Hij heeft niets geleerd in dertien jaar regulier onderwijs, maar vanwege zijn sterke persoonlijkheid heeft de school zijn wil niet vernietigd. Toen hij eindelijk van school kwam, vrij om zijn interesses te volgen in de echte wereld, vond hij zijn niche en bloeide op. De echte wereld is godzijdank heel anders dan school.
———-
Dit artikel is een vertaling van ADHD and School: The Problem of Assessing Normalcy in an Abnormal Environment. Dit artikel verscheen eerder als blog van Peter Gray op de website van Psychology Today. Peter Gray is professor aan de Universiteit van Boston, en een specialist op het gebied van evolutionaire- en ontwikkelingspsychologie. Hij schreef onder andere een leerboek getiteld Psychology, thans in zijn 6de druk.
———-
Noten
[1] Voor ADHD prevalentie data, zie: Vissar et al. (Feb., 2007), Pediatrics 119, S99-S106; Centers for Disease Control and Prevention (Sept. 2, 2005), “Mental health in the United States: Prevalence of Diagnosis and Medication Treatment for ADHD,” MMWR: Morbitidy and Mortality Weekly Report 54, 842-846; and Mayes et al (2009), Medicating Children: ADHD and Pediatric Mental Health (Harvard University Press), p 2.
[2] Nolan et al. (2001), Teacher reports of DSM-IV ADHD, ODD, and CD symptoms in schoolchildren. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 241-249.
[3] Zie Mayes et al., p 4.
[4] Om te zorgen dat ADHD niet alleen een schoolprobleem lijkt, voegt DSM-IV de voorwaarde toe dat symptomen ook in minstens één buitenschoolse situatie moeten voorkomen. Het zegt echter niet dat die situatie heel verschillend moet zijn van school. Het is makkelijk te begrijpen dat ouders die ervan overtuigd zijn dat hun kind ADHD heeft, dezelfde symptomen “zien” in de thuissituatie of een soortgelijke setting – vooral als dit is tijdens het maken van huiswerk, een bezigheid onder leiding van een volwassene zoals les of sport – En toch lijken de symptomen buiten school minder hardnekkig, wat zou verklaren waarom het aantal ADHD diagnosen op basis van leraren observaties zoveel hoger is dan wanneer de observaties van ouders ook worden meegewogen.
[5] Sidney Spiesel, quoted by Mayes et al., p 12.
[6] Voor een gedocumenteerde discussie over de evolutionaire basis van verscheidenheid in persoonlijkheid bij mensen en andere dieren zie P. Gray (2010), Psychology, 6th Edition, pp 560-570.
Reacties